- date : 4 mars 1790 ;

- lieu : Montbrison, étude ;

- notaires : Pugnet et Chantemerle ;

- déclaration adressée aux notaires, "pour satisfaire aux dispositions des ordonnances..."

- déclarante : Marie Terrasse, habitant à Chambéon ;

-âge : ?

- fille de : ?

- condition : veuve de Pierre Dupuy, boulanger à Pouilly-les-Feurs ;

- séducteur : un inconnu ;

- circonstances : "... elle est enceinte d'environ cinq mois des faits d'une personne à elle inconnue qui étant (...?) à ladite époque dans une maison de locaterie où habitait ladite comparante audit Chambéon [qui] la séduisit par des promesses de mariage qu'il luy fit, la connut en conséquence charnellement et en est devenue enceinte, que depuis quoique cet inconnu luy eût fait ses promesses de revenir pour tenir ses engagements, elle ne l'a cependant plus revu…"

- nombre de relations : 1 (?)

- enceinte de : 5 mois

- ne sait pas signer. Deux notaires mais aucun témoin.